Победим эпилепсию вместе!

Объявление

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.


Вы здесь » Победим эпилепсию вместе! » Литература и полезные ссылки » Особенности психических расстройств при эпилепсии


Особенности психических расстройств при эпилепсии

Сообщений 1 страница 30 из 110

1

Особенности психических расстройств при эпилепсии
http://www.rpndrd.ru/psih_rassroi.php
Искала себе,про нашу агрессию к моему ужасу много предпосылок указывающих на эпилептический психоз,и предполагаемый очаг в височной доле,и длительность заболевания почти 10 лет,и терапия бензодеазепинами и барбитуратами,и использование в политерапии ламотриджина и топирамата в достаточно больших дозах.Надеюсь,никому не пригодиться эта статья в таком качестве как мне.А может это у меня уже психоз...

0

2

Скопирую статью сюда. А то мало ли что со ссылкой может быть...

Особенности психических расстройств при эпилепсии

Принято разделять психические расстройства при эпилепсии относительно ведущего синдрома (припадка):

    на психические нарушения в качестве продромы припадка (у 10% больных, по данным Janz D., 1969);
    на психические нарушения как компонент припадка;
    на постприпадочное нарушение психики;
    на психические нарушения в межприступном (интериктальном) периоде.

Кроме того, психические расстройства при эпилепсии делят на пароксизмальные и перманентные (постоянные).

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

1. Психические припадки, описанные в разделе простых парциальных сенсорных припадков (I.А.2), простых парциальных припадков с нарушением психических функций, а также комплексных парциальных припадков (I.Б), при которых вышеописанные психические расстройства выступают в виде ауры генерализованных судорожных припадков. Продолжительность психических припадков от — 1–2 с до 10 мин.

2. Транзиторные (преходящие) психические расстройства представляют собой более длительные нарушения, чем припадок (от нескольких часов до суток). К ним относят следующие психопатологические расстройства:

• Эпилептические расстройства настроения. Среди них самая распространённая форма — дисфории. Они характеризуются сочетанием тоски, злобы, беспричинного страха. В зависимости от преобладания того или иного вида аффекта различают меланхолический (тоска), эксплозивный (злоба), анксиозный (тревога, страх) варианты дисфорий:

    при эксплозивном варианте больные крайне напряжены, испытывают раздражение происходящим вокруг, всем недовольны, придираются к окружающим, конфликтуют с ними, совершают разрушительные действия, направленные против окружающих, или причиняют боль себе. Нередко жалуются на непреодолимое желание убить кого-нибудь из близких или покончить собой;
    для анксиозных (тревожных) вариантов дисфорий характерны состояния, близкие к паническим атакам, со страхом смерти, страхом сойти с ума, другими опасениями. При этом больные испытывают головокружение, слабость, сердцебиение, тахикардию, тремор, повышенное потоотделение, ощущение удушья и нехватки воздуха, чувство жара или холода;
    при меланхолических (тоскливых) вариантах дисфорий отмечается подавленное настроение с жалобами на двигательную заторможённость, трудность сосредоточиться, невозможность осмыслить вопросы окружающих, понять происходящее;
    в редких случаях наблюдаются состояния повышенного настроения, сопровождающиеся восторженностью, приподнято-эскстатическим настроением, экзальтацией, иногда с чертами дурашливости, паясничания (мориоподобный вариант дисфорий).

• Сумеречное помрачение сознания. Для него характерны критерии, сформулированные K. Jaspers в 1911 г.:

    отрешённость от окружающего мира;
    дезориентировка во времени, месте, окружающем;
    непоследовательность, фрагментарность мышления;
    амнезия после завершения состояния помрачения сознания.

Основные признаки сумеречного помрачения сознания:

    острое, внезапное начало, часто молниеносное, без каких-либо предвестников;
    транзиторность, относительная кратковременность (как правило, не превышающая нескольких часов);
    охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости («напряжённость аффекта»);
    дезориентировка, прежде всего, в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действительность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии с требованиями общественного запрета и даже инстинкта самосохранения;
    яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред;
    либо видимая последовательность, даже обусловленность поступков и действий, что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное, хаотичное, брутальное, агрессивное возбуждение;
    критическое окончание;
    терминальный сон;
    полная или частичная амнезия происшедшего.

Выделяют следующие формы сумеречного помрачения сознания:

    простая форма возникает остро, характеризуется дезориентировкой в месте, времени, собственной личности, сопровождается неправильным поведением. Больной не воспринимает окружающее и оно не отражается на его поведении. Он может совершать относительно сложные, целенаправленные действия, но чаще это отдельные автоматизированные движения. Они производятся как бы механически, не сопровождаются ясно сознаваемыми целевыми представлениями, утрачивают характер произвольных действий. Речь у таких больных отсутствует или бессвязна, поэтому вступить в контакт с ними невозможно. Воспоминания о данном болезненном эпизоде полностью утрачиваются;
    параноидная форма характеризуется внешне последовательным поведением больных, но вместе с этим их поступки определяются острым чувственным бредом, сопровождающимся резко выраженным аффектом тоски, злобы, страха. Параноидные сумеречные помрачения сознания часто приводят к общественно опасным, агрессивным поступкам. Они сопровождаются зрительными, обонятельными, реже слуховыми галлюцинациями. Как правило, при восстановлении ясного сознания больные относятся к совершённому ими поступку как к чему-то чуждому. Иногда в содержании высказываний больных находят отражение прошлые психогенные воздействия, скрытые желания больного, прежние неприязненные отношения с окружающими, что может влиять на его поступки. Например, больной включает «обидчика» в галлюцинаторно-бредовые представления и начинает его преследовать. Внешне это может производить впечатление осмысленного, целенаправленного поведения;
    делириозная форма характеризуется преобладанием сценоподобных зрительных галлюцинаций, связанных по содержанию и сменяющих друг друга с последующей полной амнезией. В отличие от типичной картины делирия помрачение сознания развивается остро, отсутствуют характерные для делириозного помрачения сознания этапы делирия, описанные Либермайстером;
    онейроидная форма отличается аффективной напряжённостью, необычной интенсивностью переживаний, фантастическим содержанием галлюцинаторно-бредовых расстройств, неполной или полной обездвиженностью, доходящей до степени ступорозных состояний. После выхода из состояния помрачения сознания полной амнезии обычно не возникает;
    дисфорическая форма характеризуется неистовым возбуждением, брутальностью, с ярко выраженным аффектом тоски и злобы. В таком состоянии больные нападают на окружающих, разрушают всё, что попадает под руку. Такое состояние внезапно наступает и также внезапно прекращается;
    ориентированный вариант характеризуется небольшой глубиной помрачения сознания, сохранностью у больных способности к элементарной ориентировке в окружающем, узнаванию близких. Тем не менее в связи с появлением на короткое время бредовых, галлюцинаторных переживаний, аффекта злобы и страха больные могут проявить бессмысленную агрессию с последующей амнезией, хотя на высоте помрачения сознания в общем виде ориентировка сохраняется. В этих случаях бывает трудно отличить тяжёлую дисфорию от ориентированного варианта сумеречного помрачения сознания. Сомнения помогает разрешить внешний вид больных. При сумеречном состоянии они производят впечатление не вполне проснувшихся людей с нетвёрдой, шаткой походкой, замедленной речью. При ориентированном варианте сумеречного помрачения сознания иногда наблюдается ретардированная амнезия, когда после помрачения сознания в течение короткого времени (до 2 ч) больные смутно вспоминают, что было с ними (так же как в первый момент просыпания человек помнит сновидения), затем наступает полная амнезия.

• Эпилептические психозы классифицируют по времени возникновения по отношению к припадкам (иктальные, постиктальные, интериктальные), характеру начала (скрытые или острые), состоянию сознания (от нормального до выраженной спутанности), длительности психоза и реакции на лечение.

Иктальные психозы — простые парциальные психические и сложные парциальные припадки. При бессудорожном ЭС в клинической картине приступов отмечают разнообразные аффективные, поведенческие нарушения, расстройства восприятия, которые могут сопровождаться автоматизмами, помрачением сознания (сознание может оставаться сохранным во время статуса простых парциальных припадков). Часто по окончании приступ амнезируется. Бессудорожный ЭС может протекать под маской шизофрении, но с некоторыми особенностями, например, миоклонией век или оральным автоматизмом.

Постиктальные психозы:

    затяжные сумеречные состояния сознания чаще всего появляются после серии генерализованных тонико-клонических припадков. Продолжаются до нескольких суток, их сопровождают галлюцинаторные, бредовые расстройства, эмоциональная напряжённость, агрессия, двигательное возбуждение;
    эпилептический онейроид: возникает внезапно (в отличие от шизофренического), характеризуется аффективными расстройствами (экстаз, восторг или страх, гнев, ужас), иллюзорными нарушениями фантастического содержания, зрительными, слуховыми галлюцинациями. Больные считают себя персонажами сказок, мультфильмов, легенд, в этом качестве участвуют в праздниках, катастрофах. Моторные нарушения выражаются заторможённостью или резким возбуждением.

Постиктальные психозы, как правило, — это осложнение фармакорезистентной фокальной эпилепсии, они возникают после серии припадков с последующим развитием помрачения сознания с острым полиморфным бредом, гипоманиакальным состоянием с сексуальной расторможенностью. Продолжительность постиктальных психозов — от нескольких дней до 1–2 нед.

Кратковременные интериктальные психозы возникают чаще в условиях уменьшения частоты припадков или их прекращения у больных с височной эпилепсией при большой длительности заболевания (больше 15 лет), представляют собой полиморфную клиническую картину с аффективными расстройствами, галлюцинаторно-параноидным синдромом на фоне ясного сознания. Выделяют:

    острый параноид — проявляется острым чувственным бредом с иллюзорным восприятием окружающего, слуховыми и зрительными галлюцинациями устрашающего характера, возбуждением, агрессивностью, склонностью к разрушительным действиям, которые могут сменяться тревожной боязливостью и бегством от мнимых преследователей;
    острые аффективные психозы (дисфорические психозы), по Г.Б. Абрамовичу и Р.А. Харитонову (1979); характеризуются тоскливо-злобным настроением с агрессией, депрессивными состояниями с витальной тоской, идеями самообвинения, заторможённостью, а также маниакально-экстатическим состоянием.

Среди интериктальных психозов отдельно выделяют синдром Ландольта, характеризуемый галлюцинаторно-бредовой картиной продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель со значительным урежением или полным исчезновением припадков на фоне «насильственной нормализации» ЭЭГ.

     «ЭЭГ нормализуется, когда в течении эпилепсии возникают психотические состояния. Тогда же прекращаются или значительно урежаются эпилептические припадки. Этот феномен характерен для шизофреноподобных психозов у больных эпилепсией и отсутствует при сумеречных состояниях и дисфориях» (Г. Ландольт, 1960, 1963).

     По мнению Г. Ландольта (1958), больные эпилепсией должны иметь анормальную ЭЭГ, чтобы быть психически здоровыми. Феномен «насильственной нормализации» характерен тем, что возникновение психотического состояния сопровождается исчезновением изменений на ЭЭГ по сравнению с предыдущими ЭЭГ. Синдром Ландольта выявляют у 8% больных с интериктальными психозами. Факторы, провоцирующие синдром Ландольта: противоэпилептическая терапия с использованием барбитуратов, бензодиазепинов, сукцинимидов, а также полипрагмазия с применением высоких доз топирамата и леветирацетама. Диагностика феномена «насильственной нормализации» основана на сочетании клинических данных (развитие психоза на фоне прекращения припадков) и результатах ЭЭГ (исчезновение имеющейся ранее эпилептической активности). Исход психозов в рамках «насильственной нормализации» более благоприятный.

Хронические эпилептические психозы (шизофреноподобные психозы, «шизоэпилепсия», «симптоматическая шизофрения». Описаны следующие формы хронических эпилептических психозов:

    паранояльные — сопровождаются бредом обыденного содержания с различной фабулой (бред отношения, отравления, ущерба, ипохондрический бред, бред религиозного содержания). Характерен для эпилепсии тревожно-злобный или экстатически восторженный оттенок аффекта, который сопровождает паранояльное состояние;
    галлюцинаторно-параноидные — характеризуются различными проявлениями синдрома психического автоматизма Кандинского–Клерамбо. Они отличаются фрагментарностью, рудиментарностью в синдромальном отношении, неразвёрнутостью, чувственностью, несистематизированностью, со множеством конкретных деталей («разлитая диффузная параноидная установка», когда больной видит опасность во всём. Отмечается тесная связь бредовых расстройств с содержанием вербальных галлюцинаций, занимающих обычно центральное место в структуре синдромов — «галлюцинаторный бред». Эти расстройства сопровождаются тревожно-тоскливым настроением, страхом, синдромами помрачения сознания;
    парафренные — представляют галлюцинаторную парафрению, включающую вербальные галлюцинации (или псевдогаллюцинации), мегаломанические бредовые идеи чаще всего фантастического содержания, аффективные расстройства в виде экстатически-восторженного или благодушного настроения, а также речевые расстройства, характеризующиеся своеобразной эпилептической шизофазией;
    кататонические, в клинической картине которых преобладает субступор с негативизмом, мутизмом, импульсивным возбуждением, пуэрильно-дурашливым поведением, с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалиями.

Все перечисленные формы эпилептических психозов, как острых, так и хронических, можно наблюдать либо при утяжелении заболевания (эквивалентные отношения между эпилептическими припадками и психозом), либо при урежении или прекращении эпилептических припадков в результате «форсированной нормализации ЭЭГ» (альтернативные, антагонистические отношения между припадками и психозом). Помимо этого выделяют психозы, не связанные с течением эпилептического процесса, которые следует обозначать не «эпилептические психозы», а «психозы у больных эпилепсией» (Абрамович Г.Б., Харитонов Р.А., 1979).

     Случаи эпилепсии с преобладанием психических припадков, преходящих психических расстройств, острых и хронических психозов принято относить к скрытой (маскированной, ларвированной, психической) эпилепсии — «epilepsia Larvata» (Morel B., 1869).

     То обстоятельство, что при эпилепсии встречаются психотические состояния, клинически не отличимые от шизофрении, неоднократно подчёркивали различные исследователи с того времени, как появились описания затяжных и хронических бредовых и галлюцинаторно-бредовых психозов, возникающих иногда при эпилепсии. Для объяснения этого факта приводили самые различные гипотезы.

    Органическая гипотеза. Шизофреноподобные расстройства, возникающие при эпилепсии, обусловлены церебральными механизмами, т.е. органическими поражениями головного мозга травматического, воспалительного, интоксикационного, сосудистого или опухолевого происхождения.
    Гипотеза резидуального происхождения хронических бредовых и галлюцинаторно-параноидных расстройств, согласно которой описанные расстройства представляют изменённые личностные реакции на болезненные переживания во время психических припадков (психосенсорных, идеаторных, галлюцинаторных), а также транзиторных психических расстройств (дисфорий, сумеречных расстройств сознания). В соответствии с этой гипотезой задолго до развития хронических эпилептических психозов у больных развиваются кратковременные психотические эпизоды в рудиментарном, неразвёрнутом виде, являющиеся как бы прообразом хронических психозов с последующим переходом в шизофреноподобные бредовые и галлюцинаторно-бредовые расстройства в связи с тенденцией эпилептической психики к персеверированию.

Следующее наблюдение демонстрирует расстройство «схемы тела» в качестве инициальных проявлений эпилептического психоза, который характеризовался бредовыми идеями преследования, воздействия, развёрнутым синдромом Кандинского–Клерамбо, включающим все варианты психических автоматизмов.

     Пример. Больная Г., 1945 года рождения. Спустя полгода после токсического гриппа с высокой температурой, рвотой, двигательным возбуждением стали возникать кратковременные пароксизмы, во время которых тело ощущалось лёгким, аморфным, расплывчатым. Казалось, что оно сжимается в комок, меняется в размерах. Чувствовалось, что грудная клетка значительно увеличивается, голова уменьшается, конечности увеличиваются, причём левая нога казалась длиннее, тяжелее и толще правой. Это сопровождалось ощущением блаженства и лёгкости в теле. Постепенно пароксизмы учащались и усложнялись по своей структуре, к ним присоединились обонятельные галлюцинации (гнилостный запах от пищи и воздуха), казалось, что что-то рвётся, трескается в животе, сердце, позвоночнике. Чувствовала воздействие на свой мозг по радио, слышала голоса в голове угрожающего характера, заявляла, что на неё действуют гипнозом, заставляют совершать какие-то действия, управляют движениями, «вызывают наплывы запаха чеснока». Такое состояние сопровождалось злобой, агрессией, бредовыми переживаниями. Данные ЭЭГ и результаты неврологического обследования указывали на локализацию эпилептического очага в правой височной области.

    Гипотеза височно-лимбической локализации шизофреноподобных расстройств, согласно которой хронические эпилептические психозы связаны с локализацией эпилептического очага в доминантном полушарии височно-лимбических образований. Данная гипотеза представляет концепцию так называемой симптоматической шизофрении, принятой сторонниками локализационного направления в изучении психических нарушений при эпилепсии. В настоящее время установлено, что эпилептические очаги, расположенные на медиобазальной поверхности височной доли, часто не находят достаточного отражения на скальповой ЭЭГ, которая далеко не во всех случаях позволяет выявлять ведущую эпилептогенную зону. В целях выявления этой скрытой глубинной активности применяют различные методы её усиления и провокации (фотостимуляцию, гипервентиляцию, темновую адаптацию, депривацию сна). Однако и в этих случаях не всегда удаётся обнаружить чёткие локальные изменения, соответствующие эпилептическому очагу. Проводимые в последние годы исследования с помощью имплантации долгосрочных внутримозговых электродов позволили выявить наличие и структурную локализацию ведущих и вторично сформированных эпилептогенных очагов в различных структурах лимбической системы (гиппокамп, миндалевидное ядро, крючок гиппокампальной извилины, передние вентральные и интраламинарные ядра таламуса, срединный центр и др.).
    Эпилептический психоз рассматривают как реакцию «шизоидной» личности на эпилепсию или реакцию «эпилептоидной» личности на шизофренический процесс.
    Гипотеза «насильственной нормализации ЭЭГ». Эпилептический психоз — результат патоморфоза эпилептического процесса (либо биологического, связанного с изменением закономерности течения заболевания, либо лекарственного, вызванного действием противосудорожных средств, приводящих к «форсированной нормализации ЭЭГ» в связи с дезактивацией эпилептического очага, уменьшения содержания фолиевой кислоты и повышения активности дофаминергической системы.
    Эпилептические психозы — результат утяжеления эпилепсии, как следствие активации эпилептического очага, поэтому они возникают через много лет после начала заболевания, в среднем через 10–15 лет. «Психозы у больных эпилепсией, возникающие в большинстве случаев после продолжительного предшествующего течения болезни, перестанут встречаться, если все случаи эпилепсии станут подвергаться с самого начала их возникновения адекватному и эффективному систематическому лечению, отвечающему современным принципам и возможностям».
    В настоящее время некоторые исследователи рассматривают эпилептические психозы в качестве проявлений эпилептических энцефалопатий, «при которых эпилептическая активность сама по себе способствует развитию прогрессирующих расстройств церебральных функций». В рамках эпилептических энцефалопатий рассматривают следующие эпилептические синдромы:
        синдром Отахара — ранняя миоклоническая энцефалопатия, проявляющаяся в первые 10 дней жизни, характеризующаяся инфантильными спазмами, тоническими припадками, тяжёлой задержкой психомоторного развития, неэффективностью лечения;
        синдром Веста — симптоматическая генерализованная эпилепсия с инфантильными спазмами, сопровождающаяся нарушением психомоторного развития, гипсоритмией на ЭЭГ. Клиническая картина характеризуется аксиальными инфантильными спазмами, чаще сгибательными, припадки по типу «кивков–клевков», пропульсивных (салаамовых). Лечение неэффективно;
        синдром Драве — тяжёлая миоклоническая эпилепсия младенчества. Начало до 1 года в виде фебрильных судорог, в дальнейшем — фокальные и генерализованные афебрильные припадки, тенденция к серийности и статусу. Характерна задержка психомоторного развития. Приступы резистентны к терапии;
        синдром Леннокса–Гасто — тонические приступы, атипичные абсансы, миоклонико-астатические припадки, возникающие чаще во сне, с тенденцией к серийности и переходу в статус. Сопровождается тяжёлой задержкой психомоторного развития. Характерна фармакорезистентность. В 80% случаев тяжёлые когнитивные и личностные нарушения;
        синдром Ландау–Клеффнера (эпилептическая афазия) — в 1/3 случаев протекает без припадков, диагноз ставят на основе ЭЭГ. Главный синдром — афазия, начинающаяся с вербальной агнозии и последующей финальной утратой экспрессивной речи. На ЭЭГ — электрический ЭС во сне;
        бессудорожная эпилептическая энцефалопатия (психотическая эпилепсия, приобретённое эпилептическое нейропсихологическое и поведенческое расстройство, приобретённый лобный эпилептический синдром, приобретённый аутизм, эпилепсия без припадков). Согласно мнениям авторов этой концепции (Зенков Л.Р., 2001), данный вариант эпилептической энцефалопатии включает эпилепсии с устойчивыми психотическими, когнитивными, дискоммуникативными симптомами, основным или единственным проявлением которой служат психотические, когнитивные или коммуникативные нарушения, обусловленные эпилептическими разрядами в системах мозга, связанных с высшими психическими функциями. При данной форме эпилепсии описывают широкий спектр психических нарушений и психопатологических синдромов, которые неправильно диагностируют. Чаще всего встречаются диагнозы «шизофрения», «шизоаффективное расстройство», «аффективное расстройство», «тревожно-фобическое расстройство», «обсессивно-компульсивное расстройство», «РЛ и поведения», «умственная отсталость». Эпилептические припадки у данной категории больных либо совершенно отсутствуют, либо возникают очень редко или в отдалённом анамнезе. По своей структуре они представляют сложные парциальные или генерализованные тонико-клонические. Диагноз эпилептической энцефалопатии ставят по результатам ЭЭГ, которая выявляет грубую эпилептическую активность, причём если таковая отсутствует в период бодрствования, она обязательно обнаруживается в форме «электрического ЭС во время сна». Распространённость данной формы эпилепсии — 0,5–2,0% всех случаев эпилепсии детского, юношеского и молодого взрослого возраста. Дебют обычно в 2–17 лет. Фармакотерапия данной группы больных в первую очередь должна быть ориентирована на подавление эпилептической активности в ЭЭГ. При отсутствии правильного противоэпилептического лечения болезнь имеет тенденцию к прогрессированию с развитием психозов, социальных расстройств, тяжёлой задержки психического развития.

Несмотря на спорность концепции «эпилепсии без припадков», она в значительной степени повторяет хорошо известные описания так называемой ларвированной эпилепсии — epilepsia larvata (Morel B.A., 1860), представляющей собой «остро начинающиеся и заканчивающиеся кратковременные приступы психических расстройств с помрачением сознания, резким двигательным возбуждением, с разрушительными тенденциями, а также яркими устрашающими галлюцинациями и бредом при отсутствии судорожных припадков».

ПЕРМАНЕНТНЫЕ (ПОСТОЯННЫЕ) ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ

     «В учении об эпилепсии, столь богатом неразрешёнными проблемами, противоречивыми гипотезами и непонятными клиническими фактами, едва ли не самую тёмную главу составляет глава об эпилептическом характере».

     В то время как одни авторы считают эпилептический характер патогномоничным для эпилепсии, имеющим для диагноза большее значение, чем типичный судорожный припадок, другие совершенно отрицают наличие характерологических изменений, связанных с заболеванием. Но даже те исследователи, которые признают характерологические изменения законными для эпилепсии, органически связанными с болезнью, далеко не едины во взгляде на место эпилептического характера в её клинической картине. Если для одних «характер, как и вообще психические особенности, является фоном, на котором развивается наклонность к судорожным формам реакции», то по мнению других исследователей, эпилептический характер — следствие болезни и её внешних проявлений. «Эпилептический процесс оказывает особое влияние на личность больного, постепенно изменяя её здоровое ядро и приводя её к тому болезненному состоянию, складу и выражению, которое представляется хроническим и известно под названием эпилептического характера». Вследствие недостаточной определённости термина «изменение личности по эпилептическому типу» некоторые исследователи предпочитают говорить о «непсихотических психических расстройствах, не достигающих степени парциального или тотального слабоумия».

     «Содержание понятия “эпилептический характер“ также не отличается определённостью. Сюда относят: аффективную взрывчатость, озлобленность, придирчивость, подозрительность, обидчивость, неискренность, льстивость, умственную ограниченность, неуклюжесть, неповоротливость психических процессов, чрезмерную любовь к порядку, педантизм, формализм, упрямство, настойчивость, прилипчивость, эгоизм, мстительность, мелочность, чёрствость». Очевидно, что в приведённом перечне характерологических особенностей больных эпилепсией слишком много отдельных черт, чтобы все они могли встречаться одинаково часто.

     Несмотря на серьёзные теоретические возражения большинства неврологов и некоторых крупных психиатров против понятия «эпилептоидной психопатии» как «неясного», не располагающего даже одним или несколькими определёнными типами характера, не опирающегося в достаточной степени на доказательства биологического наследственного родства с эпилепсией, «в значительной мере отягощённого некоторыми историческими предрассудками», строящегося на основе неединообразного эпилептического характера, большинство исследователей подчёркивают специфичность особого типа личности у больных эпилепсией, позволяющих в ряде случаев заподозрить данное заболевание без типичных пароксизмальных проявлений. Особенно чётко в своё время высказался по этому вопросу Н.В. Каннабих (1938): «На основании целого ряда признаков преморбидной личности, психопатологических черт статуса и динамики процесса мы умеем в настоящее время ставить диагноз эпилепсии, совершенно отвлекаясь от эпилептического припадка как такового. Мы можем смело сказать, что умеем видеть эпилепсию там, где ещё не видят её многие невропатологи». О врождённых особенностях характера и личности больных эпилепсией писали детские неврологи и психиатры. «Эпилептические черты характера в детстве: упрямство, необоснованная взрывчатость, наряду с выраженной гиперсоциальностью, чрезмерная ласковость в отношении родителей, друзей, временами злобность, чрезмерная неоправданная активность, беспокойное поведение и др.» отмечал, что эпилептоидные черты личности обнаруживаются у детей уже после первых приступов, а также выявляются у их «здоровых» родственников, никогда не имевших припадков. Эти эпилептические черты характеризуются педантизмом, мелочностью, жёсткой требовательностью к подчинённым, неистовыми поисками правды и законности в мелочах, стремление объяснить каждый припадок случайными внешними и внутренними причинами.

     Существуют следующие гипотезы, объясняющие причины характерологических изменений у больных эпилепсией.

     Конституциональная гипотеза

     Конституциональная гипотеза объясняет особенности личности у больных эпилепсией наследственным предрасположением. Согласно этой концепции, эпилептоид — носитель опасных для общества качеств характера, в известной мере потомок врождённого преступника, отличающийся готовностью к сильному двигательному возбуждению, злобностью, неугомонностью, склонностью к упрямству, вспыльчивости, насильственным действиям, гиперсексуальности, периодическому пьянству (дипсомании), порокам и криминальным тенденциям. Другими словами, люди с моральными дефектами, от аномалий которых страдает общество. П.Б. Ганнушкин (1907) сконцентрировал все отрицательные черты характера больного эпилепсией, сформулировав понятие «эпилептоидной психопатии», в основу которого положил три признака:

    крайнюю раздражительность, доходящую до приступов неудержимой ярости;
    приступы расстройства настроения с характером тоски, страха и гнева, возникающие либо спонтанно, либо реактивно;
    определённо выраженные моральные дефекты личности.

Против такого одностороннего отрицательного восприятия характера больного эпилепсией в 1913 г. возразил E. Kraepelin. После описания отрицательных моральных качеств больных эпилепсией: взрывчатости, упрямства, коварства, лживости, злобности и их характеристики как «опаснейших сидельцев психиатрических отделений для преступников», E. Kraepelin утверждал, что «эти качества обнаруживаются только у небольшой части больных эпилепсией. Им противостоит значительно менее приковывающее внимание психиатра, но большое число больных, которые оказываются тихими, скромными, привязчивыми, миролюбивыми, отзывчивыми людьми. Именно такая по-детски прямодушная ласковость и добродушие необычайно распространены среди больных эпилепсией». Концепцию морального помешательства и врождённого преступника как разновидностей эпилепсии E. Kraepelin называл «точкой зрения, бьющей мимо цели».

     Отражая крепелиновское утверждение о преобладании среди больных эпилепсией «доброкачественного эпилептического характера», появились описания социально-положительного типа эпилептоидной личности. Наиболее характерно для всех этих описаний то, что больной эпилепсией — нормальный средний человек (трудолюбивый, хозяйственный крестьянин, добросовестный мелкий чиновник, идеальный немецкий бюргер), поэтому он получил почётное звание «гиперсоциальный», «эпитим», «эпилептотимик», глишроидная личность. Сущность глишроидной личности F. Minkowska видела в аффективно-аккумулятивной пропорции (proportion affecto accumulative), которая сводится к формуле «вязкость–стаз–взрыв», что означает: вязкая аффективность приводит к запаздыванию реакции личности на окружающую среду, отсюда возникает застой (стаз аффекта), создающий грозовую душную атмосферу, и в результате — взрыв, выливающийся в приступы гнева, импульсивные действия, сумеречные состояния. Из этой аффективно-аккумулятивной пропорции F. Minkowska выводила все постоянные качества эпилептоидной личности: педантичная аккуратность, обстоятельность, привязанность к предметам, семье, религиозность, преданность традициям. Данный тип эпилептоидной личности в отличие от «эксплозивного эпилептоида» получил название «глишроидный, или вязкий, эпилептоид» (F. Minkowska, 1923), «гиперсоциальный тип» (F. Mauz, 1937), которые, по убеждению данных исследователей, имеют даже более близкое родство к эпилепсии, чем эксплозивный тип.

     И.Я. Завилянский и И.А. Мезрухин (1936), подвергая исследованию вопрос о типологии эпилептоидной психопатии, указывают, что основное отличие эпилептоидного психопата от страдающего эпилепсией заключается во врождённости свойств эпилептоида, в отличие от психических качеств больного эпилепсией, нажитых в результате процесса. Иначе говоря, со структурно-морфологической точки зрения, эпилептоидная психопатия — как бы эпилепсия без прогредиентности. Структура личности эпилептоидного психопата складывается:

    из огневой раздражительности;
    из приступов с расстройством настроения с характером трёхмерности (тоска, злоба, страх).

К эпилептоидной структуре личности относятся:

    группа первичных качеств:
        особая готовность к моторным разрядам и вегетативным реакциям;
        напряжённость в лечении;
        общая стеничность;
        замедленность психических темпов;
        склонность к спонтанным дисфориям.
    качества вторичного порядка:
        проявления антисоциального характера (моральные дефекты личности);
        психогенные расстройства настроения;
        подозрительность;
        мнительность;
        обидчивость;
        гордость;
        скупость или расточительность;
        педантизм либо беспорядочность.

Авторы выделяют две основные группы эпилептоидных психопатов:

    с преобладанием черт эксплозивности, для которых характерны повышенные возбудимость, нередко приводящая к реакциям «короткого замыкания» или расстройствам настроения с преобладанием в них злобного раздражения, повышенная готовность к двигательным разрядам (буйству, невыносливости к опьянению);
    с преобладанием в характере дефензивных качеств: вязкости, замедленности психических процессов, в расстройствах настроения — тоски и страха.

П.М. Зиновьев (1936) подчёркивает, что в симптоме, получившем название «вязкость» больного эпилепсией, объединяется два основных признака: с одной стороны, нарастающее затруднение в течении психических процессов, с другой — склонность к топтанию на одном месте, тождественную с тем, что называется «персеверацией», и проявляющееся в характерной обстоятельности и многословности больных. Оба этих признака свидетельствуют о значительном понижении запаса произвольной активности, которая позволяет человеку быстро менять свои психические установки и обеспечивать этим богатство проявлений и яркость человеческой личности. Элементы эпилептической вязкости обычно обнаруживаются очень рано, ещё тогда, когда ослабление памяти и другие интеллектуальные дефекты остаются почти незаметными. Одним из проявлений вязкости считают эпилептическую обстоятельность, а также аккуратность и педантизм больных эпилепсией, т.е. черты, издавна считающиеся симптомами психастенического склада личности. Что же касается эпилептической льстивости и угодливости, то при возникновении этих особенностей определённую роль играет нарастающее чувство собственной неполноценности, особенно в смысле сознания неспособности сдерживать свою агрессивность и стремление скрыть её под покровом чрезмерной, преувеличенной внешней мягкости. Воспоминания о бурных взрывах гнева и раздражения, в которые выливается эпилептическая взрывчатость, и о невозможности сдержать себя в моменты их возникновения заставляет больного эпилепсией искать предохранительные приспособления и даже во внешних своих проявлениях заботиться об устранении всего, что могло бы вызвать дисфорию. Расстройства настроения больного эпилепсией характеризуется сочетанием своеобразного тоскливого недовольства с агрессивными тенденциями, направляющимися как на внешний мир, так и на самого больного. На основе этих расстройств настроения в картину болезни нередко вплетаются довольно заметные реактивные наслоения, прежде всего, в смысле ипохондрической реакции на болезнь, а также вторичных реактивных депрессий, ведущих к состояниям отчаяния и мыслям о самоубийстве, мотивируемым убеждением в неизлечимости заболевания.

     Описанные полярные особенности аффекта больных эпилепсией часто сосуществуют, поэтому невозможно предугадать, как поведёт себя больной, так как «перемежаемость психических явлений в сфере чувствований и нрава составляет выдающуюся черту в характере эпилептиков».

     Е.К. Краснушкин (1936) среди наиболее распространённых выделил следующие качества больных эпилепсией (в порядке убывания):

    медлительность;
    вязкость;
    тяжеловесность;
    вспыльчивость;
    эгоизм;
    злопамятность;
    обстоятельность;
    ипохондричность;
    сутяжность и склочность;
    аккуратность и педантичность.

Все эти качества располагаются на фоне двух преобладающих типов настроения:

    добродушно-спокойное;
    злобно-раздражённое.

К преобладающим осевым качествам больного эпилепсией автор относит медлительность, тяжеловесность и вязкость, с одной стороны, а с другой — конкурирующие с первой группой вспыльчивость и эгоизм. Вокруг первой осевой группы сконцентрирован ряд периферических качеств (обстоятельность, аккуратность и педантичность), а вокруг второй — злопамятность, склочность, ипохондричность.

     По мере прогрессирования заболевания нарастают медлительность и тяжеловесность (как первичные качества, вызванные эпилептическим процессом), а также в меньшей степени эгоизм (как вторичное реактивно возникающее качество характера, подвергающееся естественной возрастной динамике развития).

     С другой стороны, такие качества характера, как вспыльчивость и вязкость, не зависят от продолжительности болезни и её прогредиентности, оказываясь малоизменчивыми и стойкими, и обнаруживают этим самым свою конституциональную природу. То обстоятельство, что по мере течения заболевания уменьшаются злопамятность, аккуратность, педантизм (с течением времени больные добреют, становятся менее злопамятными и мстительными, неряхами), объясняется нарастанием слабоумия и стиранием некоторых индивидуальных черт характера.

     Изменчивостью клинической картины эпилептического характера объясняется тот факт, что в то время как одни авторы подчёркивают ипохондричность больных эпилепсией, другие говорят об «эпилептическом оптимизме» — Hoffungsfreudigkeit (Rieger C., 1909). По наблюдениям Х.Г. Ходоса (1989), в своём стремлении добиться выздоровления больные эпилепсией проявляют патологически повышенную инициативу и настойчивость. Они педантично выполняют все назначения, демонстрируют частоту припадков тщательно составленным списком их или даже старательно вычерченным графиком. Нередко больной говорит о своей болезни и припадках тоном объективного, бесстрастного наблюдателя, как бы предоставляя врачу возможность бороться с врагом после того, как он его обнаружил и точно локализовал своим описанием. Часто больные сами верят в успешность этой борьбы, бесплодные хождения по врачам в течение многих лет не могут надломить их веры в возможность излечения.

     Косвенным доказательством частоты «эпилептического оптимизма» может служить парадоксальный факт, удивляющий всех изучающих психопатологию эпилепсии, — редкость самоубийств среди больных эпилепсией. Вместе с тем исследования последнего времени указывают на большую, чем в общей популяции, вероятность суицидов при эпилепсии (особенно на высоте аффекта), хотя агрессия больных чаще проецируется на окружающих.

     K. Kleist (1920) целый ряд периодических пароксизмально возникающих состояний: дипсоманию, расстройство настроения, фуги, бродяжничество, эпизодические сумеречные состояния, длительное расстройство сна, а также пикно-, нарколепсию, мигрени и, наконец, эпилептоидную психопатию назвал «эпилептоидными радикалами», представляющими «не эквивалент эпилепсии, а “аффинные” (родственные ей) моносимптоматические состояния, которые входят как самостоятельные конституциональные единицы (радикалы) во множественный конституциональный круг генуинной эпилепсии».

     Органическая гипотеза

     Согласно этой гипотезе, психические изменения у больных эпилепсией обусловлены органическим поражением головного мозга, лежащим в основе эпилепсии. Многие исследователи отрицают специфичность личностных изменений у больных эпилепсией на том основании, что у значительного числа больных с характерными эпилептическими изменениями психики обнаруживают органические заболевания головного мозга различного генеза. Такую позицию отстаивают большинство современных неврологов-эпилептологов, которые отказались от признания эпилепсии как самостоятельной болезни, а также считают необоснованным деление эпилепсии на симптоматическую и генуинную. Данные исследователи считают, что «за диагнозом генуинной эпилепсии не скрывается ничего, кроме нашего незнания причин, вызывающих припадки». С их точки зрения, диагноз «генуинная эпилепсия» ставят только вследствие затруднений, которые возникают при попытках включения клинического случая в ту или иную группу симптоматической эпилепсии. Они считают, что для доказательства своеобразной эпилептической психики специалисты берут свойства, присущие различным органическим мозговым болезням, а также значительному числу здорового населения.

     «И из таких отдельных слагаемых составляется сумма: если у человека взрывчатость + ханжество + вязкость + жестокость + сентиментальность (как это ни странно), и ещё, не дай бог, религиозность, ему не миновать диагноза эпилепсии; даже если у него припадков никогда не было, с точки зрения психиатров они у него будут. До тех пор профиль эпилептика не может быть научно обоснованным, пока не удастся установить профиля для практически здорового населения. А так как последняя задача и бессмысленна и безнадежна, то штамповать эпилептиков и эпилептоидов на основании сумм часто встречающихся в них качеств в высокой степени не плодотворно». Поведенческие проблемы больных, ранее считавшиеся основными при эпилепсии, сторонники этой гипотезы объясняют «основной неврологической дисфункцией», «недостаточным семейным регулированием», «влиянием седативных противоэпилептических средств». Такой подход привёл, как известно, к исчезновению из класса V МКБ-10 «Психические расстройства и расстройства поведения» психических нарушений при эпилепсии, диагностику которой нужно проводить, лишь основываясь на рубрике G-40 из класса VI «Болезни нервной системы».

     Гипотеза локальной обусловленности

     Гипотеза локальной обусловленности психических расстройств объясняет причину изменения психики, которая сводится к органическому поражению головного мозга определённой локализации — преимущественно в лобных или височных отделах головного мозга, в первую очередь, амигдало-гиппокампальных (медиобазальной, палеокортикальной) и латеральных (неокортикальной). При очагах в височной коре «височной эпилепсии» особенно часто возникают разнообразные нарушения психической деятельности, которые нередко квалифицируют как психопатические, невротические, шизофренические, депрессивные. По данным J. Bruens (1971), повреждение структур височной доли и тесно связанной с ней лимбической системы ведёт к нарушению регуляции эмоциональной и инстинктивной основы личности, диссоциации между высшими (корковыми) и низшими (подкорковыми) психическими функциями.

     Богатая симптоматика поражения височной доли слагается из вестибулярных, зрительных, слуховых, обонятельных и вкусовых расстройств, особых состояний сознания с деперсонализацией и галлюцинациями; сенсорно-вегетативных изменений с нарушениями аффективности: приступов страха, тревоги, ожидания катастрофы в сочетании с психосенсорными расстройствами; расстройств речи — амнестическая, сенсорная афазия, автоматизмы мысли, паралогии, шизофазии; нарушения памяти; галлюцинаторно-бредовых, делириозных и амнестических синдромов; общеорганических изменений психики с шизоэпилептической симптоматикой — «височный психосиндром» (Landolt H., 1962).

     Все психопатологические синдромы при поражении височной доли могут быть разделены на следующие группы.

• Симптомокомплексы, родственные экзогенным общеорганическим типам реакций:

    делириозный;
    галлюцинаторный;
    корсаковоподобный.

• Общеорганические изменения психики с эмоциональными и психосенсорными расстройствами.

• Синдромы деперсонализации с шизоэпилептической симптоматикой.

По данным А.С. Шмарьяна (1949), при поражении височной коры нарушения памяти блокада всего прошлого опыта, мира воспоминаний — ранние и стойкие симптомы. Однако при этом отмечается значительная сохранность мышления, критики, поведения и личности в целом. Больные осознают и адекватно переживают свои нарушения, пытаются восполнить свой дефект с помощью чисто мыслительных операций и нередко ведут подробную запись всего, что им важно запомнить.

     Что же касается лобных отделов головного мозга, то поскольку лобная кора как наиболее дифференцированное и филогенетически позднее человеческое образование имеет самое тесное отношение к наиболее сложным функциям, то никакая другая область мозга при её поражении не даёт таких фундаментальных изменений личности и такой картины общей деградации и слабоумия, как поражение лобной коры.

     Если при поражении височных областей отмечается значительная сохранность личности, то при поражении лобной области нарушаются основные слои, наиболее существенные связи и установки, имеющие отношение к специфически человеческим свойствам, к личности и поведению в целом. При поражении лобной коры, главным образом её выпуклой поверхности, ближе к полюсу лобной доли, преобладают аффективно-волевые расстройства: больные становятся медлительными, аспонтанными, бедными в движениях. Они пассивно связаны с окружающим миром, мимика маскообразна, недифференцирована. При поражении левого полушария все эти нарушения более массивны и могут приводить к блокаде мышления и речи с явлениями мутизма. Страдают синтез, логическая структура мысли. Больные тяжеловесны в мышлении, застревают на частностях, не в состоянии выделить существенное, смысл целого. Восприятие окружающей жизни сужено и уплощено. Нарушения речи и мышления, аспонтанность, апатия, потеря цели могут привести к изоляции, невозможности построения связей с окружающим миром, т.е. явлениям, напоминающим аутизм больных шизофренией.

     В связи с тем что префронтальная кора вовлечена в сложную познавательную и эмоциональную деятельность, нарушения её функции приводят к поведенческим отклонениям, получившим название «префронтальный лобный синдром».

     При поражениях базальной лобной коры выступают более глубокие изменения личности и поведения в целом с выраженными нарушениями социальных норм. Больные расторможены, эйфоричны, беспечны, склонны к состоянию возбуждения с расторможенностью низших влечений и легкомысленно-дурашливым поведением. Они эротичны, аморальны, прожорливы, неопрятны, безмятежны, с грубым нарушением критики в отношении собственных изменений личности. Поведение такого типа получило название «орбито-фронтальный синдром». Выделяют следующие типы состояний, характерные для поражения лобно-базальной коры у больных эпилепсией:

    приступы маниакального возбуждения с резкой гиперемией лица, расширением зрачков, учащением пульса, слюноотделением; отсутствие двигательных эпилептических разрядов, периодичность и яркая выразительность маниакальных приступов приводят к тому, что эти случаи долгое время расценивают как МДП;
    приступы пуэрилизма с эйфорией, нелепым детским поведением, насильственными пением, танцами и двигательными автоматизмами;
    приступы резкого аффективного и сексуального возбуждения с эксгибиционизмом и страстными позами;
    приступы ярости, раздражительности, с тоническими судорогами преимущественно в верхних конечностях без потери сознания;
    приступы тоски, ненависти, злобы с мучительными насильственными влечениями к жестоким актам;
    псевдоистерические приступы насильственного смеха или плача с блефароспазмом, общим дрожанием и возбуждением;
    приступы глубокой апатиии с бесцельным блужданием или адинамией без помрачения сознания.

Описанные пароксизмальные состояния нередко возникают при отсутствии эпилептических припадков, т.е. при так называемой «ларвированной» эпилепсии и их рассматривают в рамках транзиторных когнитивных нарушений, представляющих «припадок», развивающийся на уровне высших психических функций, более всего характерных для лобной эпилепсии, при которой на ЭЭГ регистрируются эпилептические разряды медленных волн частотой 3 Гц и длительностью более 3 с. Транзиторные когнитивные нарушения, как правило, наблюдают при поражении лобных отделов левого полушария головного мозга. Они представлены:

    речевыми расстройствами, характеризующимися тем, что среди полного здоровья обнаруживаются затруднения в произнесении фраз, понимании обращённой речи или подборе слов. Характер речевых нарушений определяется тем, какие отделы левого полушария вовлечены в патологический процесс;
    расстройства вербального мышления в виде остановки мыслей, ощущения пустоты в голове, провала мыслей, насильственных мыслей;
    расстройства вербальной памяти выражаются в преходящей беспомощности вспомнить что-либо из прошлого («транзиторная глобальная амнезия», описанная Хэмпом и Доналдом в 1974 г.) или в «насильственных воспоминаниях», относящихся к бывшим контактам больного, оживлением прежних знаний, не связанных с текущей деятельностью.

Г.Е. Сухарева (1974), H. Gastaut и соавт. (1956, 1959), H. Selbach (1965), М. Falconet (1971) считали, что наиболее глубокие и типичные изменения личности свойственны больным височной эпилепсией со сложными парциальными припадками и отчётливо регистрируемой на ЭЭГ локализацией эпилептического очага в медиобазальных отделах височной доли мозга. S. Waxman и N. Gerchwind (1975) выделили признаки изменённого поведения при височной эпилепсии: усиление эмоций, обстоятельность, повышенную религиозность, снижение сексуальной активности, гиперграфию. Авторы обозначили это состояние как «интериктальный поведенческий синдром», за которым в последующем закрепилось название «синдром Гасто–Гершвинда» (1999, 2001).

     A. Ritaccio и O. Devinsky (2001) выделили основные поведенческие характеристики личности у больных с височной эпилепсией (цит. по В.В. Калинину, 2004):

    агрессивность — вспышки гнева, враждебность, жестокие поступки, преступления;
    паранойяльность, ревнивость — подозрительность, склонность к патологической интерпретации событий и поступков;
    повышенную оценку собственного предназначения — эгоцентризм, высокая оценка собственной деятельности;
    чрезмерную религиозность — глубокая вера в Бога, совершение обрядов, многократные молитвы, мистические переживания;
    философские интересы — интерес к религиозным и философским учениям, склонность к морализаторству;
    вязкость — прилипчивость, тугоподвижность мыслительных процессов;
    обстоятельность — склонность к детализации, педантичность;
    повышенную эмоциональность — углубление эмоций, застревание на эмоциональных реакциях, повышенная чувствительность, обидчивость, склонность к вспышкам гнева;
    сниженную эмоциональность — индифферентность, отсутствие инициативы;
    возбуждение, эйфория — изменения настроения, соответствующие диагнозу МДП, подъём настроения;
    эмоциональную лабильность — частая смена аффекта;
    чувство вины — тенденция к самообвинению, самоупрёкам;
    тоскливость — возникновение депрессии с самообвинениями, суицидальными попытками;
    изменение сексуальных интересов — снижение или потеря либидо, фетишизм, трансвестизм, эксгибиционизм;
    отсутствие чувства юмора — непонимание и непереносимость шуток, анекдотов, подчёркнутая серьёзность;
    чрезмерное морализаторство — стремление поучать, наказывать, ханжеское поведение;
    пренебрежение моралью — пренебрежение нравственными принципами, неполное понимание «хорошего» и «плохого»;
    гиперграфию — стремление всё постоянно записывать, ведение дневников;
    раздражительность — вспышки гнева;
    склонность к навязчивым построениям — стремление к ритуальному порядку, дисциплине, мелочам;
    пассивность, зависимость от окружающих и внешних обстоятельств — беспомощность, зависимость от обстоятельств, необходимость в постоянной помощи.

Таким образом, самые тяжёлые формы характерологических изменений, прежде считавшиеся отличительной чертой генуинной эпилепсии, в настоящее время приписывают лобной и височной эпилепсии.

     Гипотеза обусловленности изменений личности от прогредиентности эпилептического процесса

     Согласно этой достаточно распространённой точки зрения, эпилептические изменения личности — результат утяжеления эпилепсии — возникают спустя много лет (в среднем 10–15) после манифестации заболевания на фоне отчётливой прогредиентности течения эпилептического процесса с резким учащением припадков, признаками дезорганизации мозговой деятельности под влиянием активации эпилептического очага. По данным Б.А. Казаковцева (1999), эпилептический процесс первоначально не затрагивает ядро личности, но приводит к замедлению психических явлений. При этом меняется личностная структура: эмоциональная доступность уступает место эгоцентризму, эмпатия — раздражительности и агрессивности, альтруистические тенденции — властолюбию. Существуют исследования, подтверждающие зависимость выраженности изменений личности больных эпилепсией от числа перенесённых припадков, числа припадков за период жизни больного, а также количества лет с припадками. По наблюдениям K. Stauder (1938), спустя 10 лет от начала болезни у больных, перенёсших более 100 развёрнутых судорожных припадков, выраженные изменения личности регистрируются в 94% случаев, тогда как при меньшем количестве припадков — лишь у 17,6% больных. Более поздние работы также устанавливают корреляцию грубых характерологических изменений с длительностью течения эпилепсии с частыми генерализованными судорожными припадками и особенно со статусообразным течением эпилептического процесса. A. Matthes (1977) придавал значение в формировании изменений личности не локализации очага, а частоте генерализованных тонико-клонических судорожных припадков, «приводящих к вторичному некрозу ганглиозных клеток». Е.К. Краснушкин (1960), А.И. Болдырев (1971) считали, что «эпилептические радикалы личности нарастают по мере прогрессирования заболевания. Но при своевременном, энергичном и продолжительном лечении эпилепсии, с правильным подбором противоэпилептической терапии, изменения личности могут быть выражены минимально или практически отсутствовать». Такого же мнения придерживались Г.Б. Абрамович и Р.А. Харитонов (1979), утверждавшие, что «психические расстройства у детей, больных эпилепсией, возникают на фоне отчётливо обозначившихся прогредиентных тенденций течения, когда выявляются признаки дезорганизации мозговой деятельности под влиянием активации эпилептического очага, и они перестанут встречаться, если все случаи эпилепсии будут подвергаться с начала их возникновения адекватному и эффективному систематическому лечению, отвечающему современным принципам и возможностям». Вот почему при лечении эпилепсии помимо прекращения припадков преследуется не менее важная задача — подавление субклинических эпилептических разрядов в мозге, которые могут быть непосредственной причиной поведенческих психических интериктальных расстройств. В то же время существует противоположная точка зрения, согласно которой эпилептический припадок — лишь элемент эпилептического процесса, а не источник образования всех других симптомов эпилепсии (Семёнов С.Ф., 1967).

     Гипотеза обусловленности изменений личности от формы эпилепсии

     По имеющимся данным, больных с генерализованной эпилепсией отличают выраженная впечатлительность, достаточно живой ум, эмоциональная вспыльчивость, отсутствие самоуверенности, пониженная самооценка. Для «эпилепсии пробуждения» характерны: малая общительность, упрямство, отсутствие целеустремлённости, небрежность, равнодушие, утрата самоконтроля, недисциплинированность, анозогнозия, склонность к употреблению алкоголя, девиантное поведение. Для эпилепсии сна: эгоцентризм, высокомерие, ипохондричность, мелочность, вязкость, тугоподвижность мышления, обстоятельность, педантичность.

     Однако наиболее тяжёлые характерологические, личностные, когнитивные, интеллектуальные нарушения встречаются в педиатрической практике у больных с эпилептическими энцефалопатиями — «состояниями, при которых эпилептическая активность сама по себе способствует развитию прогрессирующих расстройств церебральных функций» (синдромы Отахара, Драве, Веста, Леннокса–Гасто, Ландау–Клеффнера).

     Гипотеза лекарственного происхождения характерологических изменений у больных эпилепсией

     Давно известно, что не только эпилептические припадки, но и сами противоэпилептические препараты в результате их длительного приёма могут оказывать неблагоприятное влияние на когнитивные функции, физическую, сексуальную и психическую активность больных эпилепсией. Прежде всего, это относится к производным барбитуровой кислоты, которые, «подавляя возбудительный процесс, создают застойное тормозное состояние, имеющее значение для формирования и поддерживания застойности и замедленности психических процессов», а также оказывают выраженное седативное действие, приводят к когнитивным и поведенческим расстройствам. «Влияние противоэпилептических препаратов на формирование когнитивно-нейропсихологических дисфункций — фактор не менее значимый, чем припадки и субклинические нарушения биоэлектрической активности мозга». Появление на фармацевтическом рынке антиконвульсантов, которые помимо противоэпилептического действия оказывают антипсихотический, антиобсессивный, тимолептический, нормотимический и прочие эффекты (карбамазепина, вальпроатов, ламотриджина, топирамата) значительно расширило возможности терапии больных эпилепсией. Однако не только традиционные, но и новые противоэпилептические препараты способны провоцировать психические расстройства.

     А.Л. Максутова и В. Фрешер (1998) составили перечень психических нарушений в результате приёма старых и новых противоэпилептических средств.

    Барбитураты оказывают чрезвычайное седативное влияние, которое у некоторых больных может проявляться при очень низких дозировках, снижают краткосрочную память. У детей возможно гиперактивное поведение с агрессивностью и раздражительностью, у взрослых и пожилых — проявления депрессии.
    Карбамазепины способствуют появлению возможных черт агрессивности в поведении.
    Фенитоин вызывает утомляемость, когнитивные и аффективные расстройства, поведенческие расстройства, расстройства влечений.
    Вальпроаты в дозах, превышающих среднетерапевтические, оказывают отчётливое седативное действие, реже — преходящее проявление агрессивности. При длительном применении возможно развитие «вальпроевой энцефалопатии» с тремором, атаксией, расстройствами сознания.
    Сукцинимиды при повышении дозировок вызывают брадифрению либо повышенную раздражительность, страхи, агрессию, в некоторых случаях — развитие психоза.
    Бензодиазепины способствуют утомляемости, физической и психической слабости на фоне заторможённости, у детей появляются эпизоды раздражительности, гиперактивного поведения.
    Ламотриджин вызывает преходящие проявления агрессии, раздражительности, импульсивности, непоседливости, эпизоды спутанности сознания, топирамат — нарушение концентрации внимания, амнезию, эмоциональную лабильность, страхи, депрессивные расстройства, параноидные психозы, окскарбазепин — агрессивность, расстройство сна, страхи, депрессии, нарушение концентрации внимания.

Таким образом, побочные эффекты лечения нередко наносят больший вред, чем сами эпилептические припадки, а наличие и степень выраженности поражения мозга усугубляет негативное влияние антиконвульсанта на поведение и познавательные функции.

     Кроме того, антиэпилептическая терапия с использованием барбитуратов, сукцинимидов одновременно с урежением или прекращением припадков иногда вызывает развитие интериктальных негативных психических нарушений, которые сопровождаются увеличением патологических изменений биоэлектрической активности мозга в виде «насильственной» или «форсированной» нормализации ЭЭГ (forsierende normalization), впервые описанной H. Landolt в 1953 г. Предполагаемыми механизмами этого феномена служат снижение содержания фолиевой кислоты в результате приёма противоэпилептических средств и повышение дофаминергической активности. Таким образом, психические расстройства у больных эпилепсией могут быть не только результатом активации эпилептического очага (психические нарушения как эквивалент эпилептического припадка), но и носить альтернативный характер (Tellenbach H., 1965), развиваясь в момент истощения эпилептической активности. Ухудшение психического состояния у больных эпилепсией при благоприятном терапевтическом воздействии на припадки отмечали также О.В. Кербиков, 1953; G. Schorsch, 1962; H. Penin, 1965; И.С. Тец, 1969 и др. Вместе с тем в последние годы утверждения о возможности появления альтернативных психических расстройств рассматриваются современными эпилептологами как «некорректные».

     Гипотеза психогенного происхождения изменения личности у больных эпилепсией

     В соответствии с ней основное значение в развитии характерологических изменений у больных эпилепсией отводят социальной среде и обществу. Согласно этой гипотезе, изменение личности у больных эпилепсией относят к реактивным психическим расстройствам, т.е., связано с реакцией на заболевание и на отношение к себе со стороны окружающих. Возражая против шаблонного описания личностных проявлений у больных эпилепсией, сторонники этой гипотезы склонны объяснять особенности поведения больных главным образом реакцией личности на болезнь и окружающую среду. «Эпилептическое изменение личности обусловлено, помимо самого эпилептического процесса, стереотипными и однообразными реакциями больного на проявления заболевания и, в первую очередь, на изменившееся положение в семье, трудовом коллективе, в микросоциальных связях». «Пренебрежительное, часто агрессивное отношение окружающих к больным эпилепсией формирует то, что принято называть “эпилептическим характером”. «Повышенный риск появления психических расстройств у больных эпилепсией связан с тем, что им навязываются ограничения и запреты в повседневной жизни». «Общество само создает эпилептический характер у больных. Расстройство поведения и характера больных эпилепсией — результат ненормального образа жизни, навязываемого им припадками или несправедливым отношением общества». Риск повторения припадков в одних случаях повышает внимание к своему здоровью и моделирует особый стиль «защитного» поведения с заострением гиперсоциальных признаков: чрезвычайной прилежностью, педантичностью, исполнительностью, добросовестностью, повышенным чувством справедливости. В других случаях больные становятся суперчувствительными, робкими, боязливыми, мнительными, ранимыми, обидчивыми («дефензивными»). И, наконец, у значительной части пациентов превалирующими могут быть антисоциальные черты: повышенная раздражительность, мстительность, придирчивость, взрывчатость, склонность к ссорам, вспышкам злобы, ярости (эксплозивность), что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями, направленными на окружающих». Как известно, классическим описанием характера больного эпилепсией служит определение, данное P. Samt в 1875 г.: «Несчастный с именем божьим на устах, молитвенником в кармане, камнем за пазухой, диаволом в сердце и бесконечной низостью в душе». Но если в прошлом религиозность считалась почти патогномоничным свойством эпилептической психики («сочетание религиозности и безудержного эротизма» — B. Morel, 1860) то в настоящее время эпилептическую религиозность, а также педантичность в виде скрупулёзной любви к порядку, пунктуальность, гиперсоциальность, прилежность, исполнительность, добросовестность, склонность к банальным и назидательным поучениям, особое сверхценное отношение к родным и близким, чрезмерную привязанность к людям, животным, предметам, ситуациям, стремление к правдолюбию и справедливости объясняют не столько самой болезнью, сколько фанатической приверженностью больных той системе взглядов, в которой они воспитывались, что свойственно инфантильным личностям с незрелостью собственных суждений. Преморбидные гиперсоциальные черты личности больных эпилепсией нередко находят отражение в структуре эпилептического психоза с бредовой симптоматикой, в которой особое место занимают идеи здоровья, семьи, Бога, а наличие «религиозного бреда, основанного на зрительных галлюцинациях», помогает в дифференциальной диагностике с шизофренией. В то же время отмеченные характерологические особенности больных эпилепсией приводят к формированию паранойяльных черт с идеями отношения, склонностью к ипохондрическим реакциям, что в ряде случаев трудно отличить от вариантов патологического развития личности.

     В последние годы в связи с возрастанием интереса к качеству жизни больных эпилепсией появились исследования, доказывающие, что «поведенческие расстройства в детском и подростковом возрасте могут оказывать вредное воздействие на последующее развитие личности и социальное функционирование больных эпилепсией». К последствиям такого рода относят «ограничения в образовании, бедное эмоциональное и поведенческое регулирование».

0

3

Кто -нибудь знаком с диагнозом - Персевера́ция ?

0

4

Влада написал(а):

Кто -нибудь знаком с диагнозом - Персевера́ция ?

Ну не знаю...Почитала что означает это слово...У нас было,например,на протяжении жизни с эпи,у доци застрянет какое-то лю-лю-лю или чего-то подобное и она ходит и повторяет,потом проходит.Сейчас,если только видит стул начинает на нем качаться(дома,в гостях,в кафе),дома уже поломала.А что это отдельный диагноз?
А так вообще нам бы с приступами справиться,а эти мелочи... У нас сейчас с поведением( агрессией и т.п.) лучше стало,после выведения бензонала,но приступы через день... капец...

0

5

Все таки,про эпилептические психоз это я погорячилась,без бензонала все вернулось на круги своя,не идеал,конечно,но хоть в каких-то пределах... а  то... страшно вспомнить...

0

6

ITANIA2
А у нас с поведением капец.....НО ПРИСТУПЫ КУПИРОВАЛИ! (тьфу-тьфу)

0

7

Влада написал(а):

Кто -нибудь знаком с диагнозом - Персевера́ция ?

прочитала сейчас и ужаснулась у меня с лета, ребенок повторяет фразы по 3-5 раз..мы его даже ругать начали, еще летом, еще приступов не было..... смотритв окно иначинает..машина едит и та к3 раза...и сейчас это продолжается.....
и что делать с этим???? я  сижу  в шоке....поулчаеться унас еще эпи  не было а это уже началось

0

8

Lana написал(а):

Lana

О плохом -летом вы не делали ЭЭГ и что у вас там было/не было не известно.
О хорошем -Вашему малышу еще нет 3-х лет,а для этого возраста есть своя специфика в том числе и речи.Во примерные ответы на ваш вопрос почему ребенок 2-3лет повторяет одни и те же слова,фразы,вопросы:
У детей двух лет идёт развитие речи, звукопроизношения. Они с большим удовольствием произносят различные звукосочетания - голоса животных, птиц.
Дети начинают повторять по нескольку раз те звуки, которые им нравятся, так же слова, иногда экспериментируют с интонацией- громко, тихо , шёпотом и т.д.
   

Ребенок познает мир через ощущения, речь, осязания и т.д. В 2 -3года ребенок только начинает осознанно говорить.

Если попадает интересное для него слово, он готов говорить его сто и больше раз. Ребенка интересует, как это слово произносится и он просто говорит его.
Ну и т.д. и т.п.
Не думайте сразу о проявлении болезни или думайте об этом в последнюю очередь.А вот ругать точно не метод.Мне нравиться такой совет:Не одёргивайте ребёнка, лучше сочините маленькую песенку с этой фразой или стишок, или сказку

0

9

да мы не то что ругали,а ему говорили одергивали,..я подумать не могла что это может не просто так...хотя мне уже несколько человек говрили, что Матвейка повторяет.....сейчас ем уговорю Матвей 1 раз сказал и хватит,а он мне 1 раз сказал и хватит и снова 3 раза эту фразу....
не думаю что я пессимистично смотрю на ситуацию, он повторяетне потому что ему нравиться слово.... а думаю что повторяет по этой причине....
да летом мы не делали ээг, у нас не было проявлений...а вообще там прочитала. что ка краз проблема то из -за нейронов в лобной части ...а унас как раз лобную ставят...
а вы не знаете, это проявление корректируется как-то??? прочитала только что, пьем противоэпилептические препараты, ими вроде ка кдолжны убрать болезнь,а соотвественно и ее проявления

Отредактировано Lana (2013-03-06 16:23:10)

0

10

Влада написал(а):

Кто -нибудь знаком с диагнозом - Персевера́ция ?

почему вы спросили у вас какие-то проявления???

0

11

Lana
В принципе, это поппулярное сопровождение эпилепсии. Я наблюдаю у нас уже разные этапы.... Сначала было -- -"Мама, мне так сказала бабушка бабушка...Она сама говорила говорила..." А теперь - "Когда мы поедем в ботанический сад?" -(во вторник)  _"Мам, так когда поедем? (во вторник!) _ "Что ты сказала?(во вторник!!!!) _Так что, мы во вторник поедем, да?? (ДА!!!!!!!!Во вторник!!!!!!) :tired:

0

12

Лада написал(а):

"Когда мы поедем в ботанический сад?" -

Ох как мне это знакомо....Но я думаю это не пере...сере...короче как ее там ... Персевера́ция,а отсутствие ощущения времени и самоконтроля ,наверное наши дети не могут "загадывать на перед",а уж ждать, когда  настанет событие из будущего настанет совсем сил нет.У нас это еще ярче.А если ответ ее не устраивает доча еще и обижается.

Отредактировано ITANIA2 (2013-03-07 23:20:22)

0

13

ITANIA2
Нет, он явно переспрашивает, хотя и хорошо слышал ответ. Происходит "застревание" или "зацикливание" на какой-то фразе.

0

14

Лада написал(а):

Лада


Так у нас тоже самое,я просто пыталась поразмышлять о причинах...

0

15

У нас тоже такое есть. Но так как речь как  таковая у нас на стадии формирования, то... Но такое точно есть. И с чем это связано фиг его знает.

0

16

Как "вырвать " его из этого зацикливания? Переключить на другую тему не получается. А сейчас, заметила -  в общественных местах, когда на него кто-то обращает внимание (а это, увы, бывает часто) он начинает юлозить, дергаться, поправляьть брюки,кашлять, краснеет и несет полную чушь не в тему! Вот, примерно, в таком состоянии, его в метро обсмеяли 3 подростка.Тупо стояли и ржали над ним.Хотелось подойти и набить им харю...Но я сдержалась, и просто обматюкала.( хех, какая я мужественная)...
У нас еще и стереотипия (любить крутить ленточки в руках) а сейчас новая примочка - к 2-м лентам надо привязать шарик. и ходит матает им по комнатам!..(хрень, но в это время я могу отдохнуть)..

0

17

Лада написал(а):

Как "вырвать " его из этого зацикливания? Переключить на другую тему не получается. .

вот и я про тоже ,как вырвать... говорю сыну, Матвей не надо повторять, 1 раз сказал и хватит... и он мне в ответ :1 раз сказал и хватит, и так 3 раза подряд..... понимаю что он не виноват в этом, но иногда дым из ушей валит, устаешь от повторений....

0

18

Лада написал(а):

Как "вырвать " его из этого зацикливания? Переключить на другую тему не получается. А сейчас, заметила -  в общественных местах, когда на него кто-то обращает внимание (а это, увы, бывает часто) он начинает юлозить, дергаться, поправляьть брюки,кашлять, краснеет и несет полную чушь не в тему! Вот, примерно, в таком состоянии, его в метро обсмеяли 3 подростка.Тупо стояли и ржали над ним.Хотелось подойти и набить им харю...Но я сдержалась, и просто обматюкала.( хех, какая я мужественная)...
У нас еще и стереотипия (любить крутить ленточки в руках) а сейчас новая примочка - к 2-м лентам надо привязать шарик. и ходит матает им по комнатам!..(хрень, но в это время я могу отдохнуть)..


   Это может, как мне кажется, парциальные (фокальные) приступы. Почитайте о них. Очень похоже. Однако с возрастом они обычно проходят. Я где-то о них читала, пока выясняла, что со мной творится. У нас же врачи скорой и большинство невропатологов знают только о, так сказать, классической эпилепсии. Если язык не прикусил, пена изо рта не пошла, то это не эпилепсия.

Отредактировано lisenok (2013-03-10 15:15:26)

0

19

А что такое когда ребёнку надо повторить очень много раз прежде чем он услышит или поймет или обратит внимание на то что ему говорят? :tired:

0

20

Женя. написал(а):

А что такое когда ребёнку надо повторить очень много раз прежде чем он услышит или поймет или обратит внимание на то что ему говорят? :tired:


А что в это время помимо этого происходит с ребенком и сколько времени это состояние длится? Есть же кратковременные потери сознания, когда как раз ребенок не реагирует на окружающих. Кажется это абсансы.  Если человек до этого чем-то занимался, то после кратковременной потери сознания он продолжает как ни в чем не бывало то, чем он занимался и свой приступ (потерю сознания) он не помнит.

0

21

Женя. написал(а):

А что такое когда ребёнку надо повторить очень много раз прежде чем он услышит или поймет или обратит внимание на то что ему говорят?

у нас тоже так , я говорю он своим занимаеться делом,я ему 5 раз скажу не слышит, подхожу поворачиваю и говорю...ты слышишь что мама сказала, ..то то..то...
мне кажется что они просто расторможенны, концентрация рассеяна,  поэтому они и не слышат...постоянно в возбуженном состоянии чтоли находяться

0

22

lisenok написал(а):

А что в это время помимо этого происходит с ребенком и сколько времени это состояние длится? Есть же кратковременные потери сознания, когда как раз ребенок не реагирует на окружающих. Кажется это абсансы.  Если человек до этого чем-то занимался, то после кратковременной потери сознания он продолжает как ни в чем не бывало то, чем он занимался и свой приступ (потерю сознания) он не помнит.

при абсансах понятно это,а тут еще без них бывает, говришь говришь а он мимо это...

0

23

Нет это не потеря сознания,просто как будто до него не доходит о чём ему говорят или не слушает(вобщем не понятно).Да похоже на рассеяность.Насчёт повтора слов у нас тоже бывает,как раньше говорили пластинку заело.Не хочется конечно всё в кучу собирать,но какая бы не была эпи очень много схожего в поведении деток.Ещё мы забываем простые названия предметов,иной раз даже как пишутся буквы(но вот это мы надеемся свалить на топамакс).

0

24

Женя. написал(а):

Нет это не потеря сознания,просто как будто до него не доходит о чём ему говорят или не слушает(вобщем не понятно).Да похоже на рассеяность.Насчёт повтора слов у нас тоже бывает,как раньше говорили пластинку заело.Не хочется конечно всё в кучу собирать,но какая бы не была эпи очень много схожего в поведении деток.Ещё мы забываем простые названия предметов,иной раз даже как пишутся буквы(но вот это мы надеемся свалить на топамакс).


Есть разные приступы. Как вы понимаете термин "потеря сознания"? Есть кратковременные потери сознания, когда ребенок (взрослый) не падают, а даже продолжают свое начатое дело, однако если к нему в это время обратиться, например, задать вопрос,то он не будет на это реагировать "он как будто не слышит". Во время  этих приступах ребенок не  не воспринимает окружающий мир. Я даже видео видела в инете этих приступов. То, что я сейчас описала я тоже понимаю как потерю сознания. Может в Вашем понимании "потеря сознания" это когда человек (ребенок) падает? При эпм это не всегда так. А то, что он забывает буквы, то такое нарушение может давать само заболевание. Приступы же бесследно не проходят! Во время них отмирают клетки головного мозга, они, конечно, потом восстанавливаются. Когда же приступы очень частые, то клетки просто не успевают восстановиться, поэтому и дети развиваются плохо и т.д.

Отредактировано lisenok (2013-03-14 03:09:34)

0

25

Лада написал(а):

ITANIA2
А у нас с поведением капец.....НО ПРИСТУПЫ КУПИРОВАЛИ! (тьфу-тьфу)

А что принимаете сейчас?

0

26

То что вы описали и есть наши приступы(он что-то д
елает но не "здесь"может отвечать на вопросы даже).Я говорю о какой то ужасной невнимательности.приступы у нас бывают чне часто раз в месяц.раз в 10дней последний был 27фев.тьфу-тьфу.

0

27

Женя. написал(а):

То что вы описали и есть наши приступы(он что-то д
елает но не "здесь"может отвечать на вопросы даже).Я говорю о какой то ужасной невнимательности.приступы у нас бывают чне часто раз в месяц.раз в 10дней последний был 27фев.тьфу-тьфу.


Раз в месяц это довольно часто, а тем более раз в десять дней ( это получается 3 раза в месяц) считается частыми. Не часто это раз в несколько месяцев (напр. 2 раза в месяц).

Желаю, чтобы их вообще не было!

0

28

ITANIA2
Уже на 3-х. Ламотрин,левицитам и конвульсофин.  С нашего основного препарта (фенлипсин ретард) который с нами по жизни (10 лет), ушли полностью.. Я безумно боялась с него сходить, т.к. все 10 лет мы его хоть в малых дозировках, да принимали его.. А ничего, сошли... В общем я рада.. Был, правда, один приступ утром (за 6 месяцев), но во время болезни. Ночью "горел" t - 39,3..наверное это и дало толчок приступу. Но поведение....это вынос мозгов...Это повторение вопросов и зацикливание на какой-то теме, сводит с ума. Занялась мыловарением, отвлекаюсь....

0

29

Лада написал(а):

ITANIA2
Уже на 3-х. Ламотрин,левицитам и конвульсофин.  С нашего основного препарта (фенлипсин ретард) который с нами по жизни (10 лет), ушли полностью.. Я безумно боялась с него сходить, т.к. все 10 лет мы его хоть в малых дозировках, да принимали его.. А ничего, сошли... В общем я рада.. Был, правда, один приступ утром (за 6 месяцев), но во время болезни. Ночью "горел" t - 39,3..наверное это и дало толчок приступу. Но поведение....это вынос мозгов...Это повторение вопросов и зацикливание на какой-то теме, сводит с ума. Занялась мыловарением, отвлекаюсь....

я тоже пыталась отвлечься мыловарением, н сынок не дает, все внимание ему иначе хаос.

0

30

Lana
ну так я по ночам творю.... :idea:

0


Вы здесь » Победим эпилепсию вместе! » Литература и полезные ссылки » Особенности психических расстройств при эпилепсии